Formulir PSB

BIODATA SISWA SD/SMP….

1.

Nama Lengkap

:

..............................................................................................................................

2.

Jenis Kelamin

:

..............................................................................................................................

3.

NIS

:

..............................................................................................................................

4.

NISN

:

..............................................................................................................................

5.

No Induk Kependudukan

:

..............................................................................................................................

6.

Tempat Lahir

:

..............................................................................................................................

7.

Tanggal Lahir

:

..............................................................................................................................

8.

Agama

:

..............................................................................................................................

9.

Rombel/Kelas

:

..............................................................................................................................

10.

Nama Ayah

:

..............................................................................................................................

11.

Tahun Lahir Ayah

:

..............................................................................................................................

12.

Pekerjaan Ayah

:

□

Tdk bekerja

□

Peternak

□

Wiraswasta

□

Lainnya

□

Nelayan

□

PNS/TNI/Polri

□

Wirausaha

□

Petani

□

Karyawan Swasta

□

Buruh

□

Pedagang Kecil

□

Pedagang Besar

□

Pensiunan

13.

Pendidikan Ayah

:

□

Tdk Sekolah

□

SMA/Sederajat

□

D4/S1

□

Putus SD

□

D1

□

S2

□

SD/Sederajat

□

D2

□

S3

□

SMP/Sederajat

□

D3

□

TK/Sederajat

14.

Penghasilan Bulanan Ayah

:

□

<1 Jt

□

1 Jt - 2 Jt

□

> 2jt

15.

Nama Ibu

:

..............................................................................................................................

16.

Tahun Lahir Ibu

:

..............................................................................................................................

17.

Pekerjaan Ibu

:

□

Tdk bekerja

□

Peternak

□

Wiraswasta

□

Lainnya

□

Nelayan

□

PNS/TNI/Polri

□

Wirausaha

□

Petani

□

Karyawan Swasta

□

Buruh

□

Pedagang Kecil

□

Pedagang Besar

□

Pensiunan

18.

Pendidikan Ibu

:

□

Tdk Sekolah

□

SMA/Sederajat

□

D4/S1

□

Putus SD

□

D1

□

S2

□

SD/Sederajat

□

D2

□

S3

□

SMP/Sederajat

□

D3

□

TK/Sederajat

19.

Penghasilan Bulanan Ibu

:

□

<1 Jt

□

1 Jt - 2 Jt

□

> 2jt

20.

Nama Wali

:

..............................................................................................................................

21.

Tahun Lahir Wali

:

..............................................................................................................................

22.

Pekerjaan Wali

:

□

Tdk bekerja

□

Peternak

□

Wiraswasta

□

Lainnya

□

Nelayan

□

PNS/TNI/Polri

□

Wirausaha

□

Petani

□

Karyawan Swasta

□

Buruh

□

Pedagang Kecil

□

Pedagang Besar

□

Pensiunan

23.

Pendidikan Wali

:

□

Tdk Sekolah

□

SMA/Sederajat

□

D4/S1

□

Putus SD

□

D1

□

S2

□

SD/Sederajat

□

D2

□

S3

□

SMP/Sederajat

□

D3

□

TK/Sederajat

24.

Penghasilan Bulanan Wali

:

□

<1 Jt

□

1 Jt - 2 Jt

□

> 2jt

25.

Jenis Tinggal

:

□

Bersama Ortu

□

Kost

□

Panti Asuhan

□

Wali

□

Asrama

□

Lainnya

26.

Alamat Rumah

:

..............................................................................................................................

27.

RT

:

..............................................................................................................................

28.

RW

:

..............................................................................................................................

29.

Desa/Kelurahan

:

..............................................................................................................................

30.

Kecamatan

:

..............................................................................................................................

31.

Kabupaten/Kota

:

..............................................................................................................................

32.

Kode Pos

:

..............................................................................................................................

33.

Tinggi Badan

:

..............................................................................................................................

34.

Berat Badan

:

..............................................................................................................................

35.

Berkebutuhan Khusus

:

□

Ya

□

Tidak

36.

No Telepon Rumah

:

..............................................................................................................................

37.

No HP

:

..............................................................................................................................

38.

Jarak Rumah - Sekolah

:

□

≤ 1 Km

□

> 1 Km

39.

Jarak (KM)

:

..............................................................................................................................

40.

Alat Transportasi

:

..............................................................................................................................

41.

Email Pribadi

:

..............................................................................................................................

42.

Jumlah Saudara Kandung

:

..............................................................................................................................

Catatan : Penting...!!! 1.    Biodata siswa akan digunakan untuk pengisian Aplikasi Data Pokok Pendidikan ONLINE di Kemendiknas. 2.    Data ini akan menentukan daftar peserta Ujian Nasional 3.    Isilah dengan selengkap-lengkapnya. “Kesalahan dalam mengisi akan mengakibatkan siswa yang bersangkutan tidak terdaftar di KEMENDIKNAS”

.................................2013 Orang Tua Siswa/Wali .........................................................